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糖化血红蛋白简介

 什么是糖化血红蛋白?

      糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。在正常人中,葡萄糖在血液中循环,并可自由扩散通过红细胞,红细胞内的葡萄糖浓度和血浆中的葡萄糖浓度大致相同。当血浆葡萄糖水平上升时,红细胞内葡萄糖的浓度也上升。以游离醛基形式存在的葡萄糖,可以与红细胞上的血红蛋白分子发生反应。当血液中葡萄糖浓度较高时,人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。正常生理条件下,非酶促糖化反应产物的生成量与反应物的浓度成正比。由于血红蛋白浓度保持相对稳定,糖化水平主要决定于血液中葡萄糖的浓度,也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关 
      绝大多数的糖化血红蛋白测定方法报告的是HbA1c水平。美国全国糖化血红蛋白标准化项目(NGSP)所认可的糖化血红蛋白检测方法的HbA1c正常值为4-6%。当糖尿病血糖正常化时,糖化血红蛋白会逐渐接近正常水平。

糖化血红蛋白代表哪一时间段的血糖水平

      人体内红细胞的寿命一般为120天,在红细胞死亡前,血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定。因此,糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平,不是一个反映即刻血糖水平的数值,并且与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关,是判定糖尿病患者长期血糖控制情况的良好指标。这一点与尿糖或血糖的检测不一样。但是在这120天中,近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大。在血糖控制稳定的患者中,测定前30天内的血糖水平对当前HbA1c结果的贡献率为50%,再之前的1个月其血糖的贡献率为25%,而测定前90~120天的只占10%(图1)。目前尚无证据表明两个平均血糖水平相同但血糖波动性不同的患者是否会有相似的糖化血红蛋白水平。但是,血糖的不稳定性可能对糖化血红蛋白的结果影响较小。

线性动力模型中HbA1c水平相对于血糖逐步下降的理论反应

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      每2-3个月进行一次糖化血红蛋白的检测可以提供一个完整的反应这几个月来血糖控制水平的综合指数,同时也给医师提供了一个反应病人在两次检查之间血糖状况的客观指标。 
      糖化血红蛋白水平不会变化得很快。只有当饮食或者治疗方案大幅度改变后大约3-4周后,糖化血红蛋白值才开始反映其变化。 
      大量研究者的研究表明,糖化血红蛋白与由传统的血糖监测所反映的糖尿病控制水之间有着极好的相关性(图2)。

HbA1c与过去3个月平均血糖(AG)之间的关系

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糖化血红蛋白是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准

      糖尿病慢性并发症的发生与发展与血糖控制程度密切相关,糖尿病慢性并发症的减少程度与血糖控制的水平可以通过糖化血红蛋白联系起来。作为宏观血糖控制指标的HbA1c,在过去的20多年中已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准、糖尿病管理的基石。最具权威的两大糖尿病临床研究,美国1型糖尿病控制及并发症试验(Diabetes Control and Complicat 及后续随访研究EDIC研究(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study) ,和英国2型糖尿病控制与并发症关系研究(UKPDS)均把HbA1c作为糖尿病控制的一个重要评价指标,且都充分肯定了强化治疗在预防微血管及大血管并发症发生、发展中的重要作用。在第59届美国糖尿病学会(ADA)年会上,ADA将HbA1c监测的重大影响和胰岛素问世相提并论,将前者作为血糖控制的金标准,提出所有糖尿病患者每年均应至少常规测定HbA1c两次。 
      目前,HbA1c作为糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标,在临床中得到了广泛使用。无论用什么方法反映血糖的变化,最后都要以HbA1c的变化作为最终评价一种药物或一个治疗方案在血糖控制上是否有效的指标。

在多个糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目标

      在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中,HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标,并且有明确的治疗目标。美国临床内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists ,AACE)的糖尿病管理临床指南中指出首先需要根据患者当前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖评价血糖控制情况、制定治疗模式,并在随后的2~3个月坚持调整治疗以使HbA1c 达到控制目标,即HbA1c≤6.5%,如果2~3个月的治疗后血糖没有达标,需要采用更强有力的治疗。在AACE所建议的药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标。根据HbA1c水平,AACE的治疗建议指出,从未使用过药物的2型糖尿病患者,如果HbA1c为6%-7%,需要起始一种药物治疗;如果HbA1c为7%-8%,需要开始联合治疗;如果HbA1c为8%-10%,需要起始进行强化的联合治疗以控制空腹及餐后的高血糖,并需要考虑胰岛素治疗,在HbA1c水平高于10%时需要起始或进行强化胰岛素治疗。

      2009年ADA/EASD(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes)联合制定的高血糖控制共识及ADA糖尿病管理规范中,虽然明确对某些病人需要设定个体化的血糖控制目标,但对一般糖尿病患者的治疗中,仍然建议将HbA1c≥7%作为引起重视、采取行动起始或改变治疗的一个切点,行动的目标就是使HbA1c达到<7%。

      国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)将HbA1c的控制目标定为<6.5%,并指出对于那些难以达到这个控制目标的患者任何HbA1c的改善都能带来获益,而且需要根据血糖水平、血糖稳定性及治疗方式调整每2~6个月监测一次HbA1c。只有在不适合或没有条件进行HbA1c检测的情况下,才建议采用其他适当的血糖监测方式,例如果糖胺。并建议,在HbA1c>7.5%时通常需要考虑起始胰岛素治疗。

      世界卫生组织西太平洋地区(the World Health OrGSAnization Regional Office for the Western Pacific(WHO/WPRO))宣言中将HbA1c的控制目标定为≤6.5%。中国糖尿病指南同样指出HbA1c是血糖控制的主要指标,在不发生低血糖的情况下,应使HbA1c水平尽可能接近正常水平,并将HbA1c的控制目标定为<6.5%

WHO/WPRO 建议的血糖控制目标

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中国2型糖尿病的血糖控制目标

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IDF2007餐后血糖管理指南中建议的控制目标

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      美国糖尿病协会指出糖尿病人治疗目标应该是使血糖水平正常化。DCCT研究结果表明稳固的血糖控制可阻止和延迟糖尿病长期并发症的发生如神经病变,眼底病变和肾脏病变。有糖尿病的人如果接受强化的血糖控制(指糖化血红蛋白水平<7%),糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的发生风险可下降76%、54%和60%,随着HbA1c的升高,视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加(图3)。在UKPDS研究中,HbA1c每降低1%,任何糖尿病相关终点事件的发生风险下降21%,糖尿病相关死亡风险降低21%,全因死亡风险降低14%,心肌梗塞的发生风险降低14%,中风的发生风险降低12%,微血管终点事件的发生风险降低37%,白内障的发生风险降低19%,外周血管病变导致的截肢或死亡风险降低43%,心衰的发生风险降低16%
微血管并发症发生危险与HbA1c的关系

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      一些同时患有其他疾病的糖尿病患者,年龄非常小者或老年患者,以及合并有其他严重情况的糖尿病患者可能要采用不同的血糖控制目标。并且在治疗中因人而异,包括加强糖尿病患者的自我管理教育,与糖尿病关护小组的合作,转诊给内分泌专家,改变治疗药物,开始或加强自我血糖监测以及患者与医生间更频繁地接触。

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